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「買い物カゴ」よりも大変シンプルな入力フォームです。送料、代引き手数料は無料ですので、
お買い上げ金額は、税込み価格のみです。
下記のフォーマットにご記入のうえ、「注文します」ボタンを押して下さい。  

SSL グローバルサインのサイトシール

カゴシステム同様、このご注文フォームも SSL でセキュリティーを確保
いたしておりまして、プライバシー保護のため、暗号化通信を採用(導入)
しています。安心してご利用ください。

ご注文の前にお読み下さい。

  1. 必要事項をご記入の上、「注文します」ボタンを押して内容をお確かめ下さい。
  2. 間違いがなければ、「OK」ボタンを押してください。その時点ではじめて弊社にご注文データがまいります。
  3. カタカナは必ず全角でご入力下さい。また、英数字は半角でご入力下さい。
  4. ご注文を頂きますと、弊社より内容確認の電子メールをお送りいたします。

聴診器のカラー:(ご希望の商品をチェックされてください)
Ultra New Scope-28 汎用聴診器:(税込み金額:8,200円×1.08=8,856円)
ブラック  オーシャンブルー  ワインレッド

数 量(ご希望の数量をチェックされてください)
1 2  

振動板(ダイアフラム):突起タイプT(高さ1.5mm) もしくは 突起タイプU(高さ5.0mm)の
  いずれか1枚をご選択ください

突起タイプT(高さ1.5mm) 突起タイプU(高さ5.0mm)

※両方のタイプがご入用の場合は、追加購入が可能です。備考欄にお書き添え下さい。

お名前(漢字):

電話番号:
、、

郵便番号:

ご住所:(カタカナは、全角で入力下さい)

E-mail:半角でご入力下さい。

お取引方法:(ご希望の決済方法にチェックをされてください。)
代引き   銀行振込 銀行振込の場合は、ご入金確認後の発送とさせていただきます。
お忙しい方には、手数料が無料の代引きがお勧めです)

ネーム入れ:刻印タイプについての詳細はをご覧ください
 刻印場所:
(ご希望の刻印タイプをチェックされてください。)
        耳管部:800円(例:I.NAKAGAWA やまだたろう等の12文字以内)

 刻印字体:

 刻 印 名:(ドットやスペースもお忘れなくご入力ください)
       
 
プレゼントの有無 :(無料でラッピングいたします)
 
時間指定 :

備 考:

 
 

 


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