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「買い物カゴ」よりも大変シンプルな入力フォームです。送料、代引き手数料は無料ですので、
お買い上げ金額は、税込み価格のみです。
下記のフォーマットにご記入のうえ、「注文します」ボタンを押して下さい。 

SSL グローバルサインのサイトシール

カゴシステム同様、このご注文フォームも SSL でセキュリティーを確保
いたしておりまして、プライバシー保護のため、暗号化通信を採用(導入)
しています。安心してご利用ください。

ご注文の前にお読み下さい。

  1. 必要事項をご記入の上、「注文します」ボタンを押して内容をお確かめ下さい。
  2. 間違いがなければ、「OK」ボタンを押してください。その時点ではじめて弊社にご注文データがまいります。
  3. カタカナは必ず全角でご入力下さい。また、英数字は半角でご入力下さい。
  4. ご注文を頂きますと、弊社より内容確認の電子メールをお送りいたします。

 

お客様のご入力フォーム

聴診器の
タイプ

(ご希望の商品をチェックされてください)
抗菌シングル聴診器:No.116U(税込み金額:4,800円×1.08=5,184円)
抗菌ダブル聴診器:No.126U(税込み金額:5,400円×1.08=5,832円)

カラー

(ご希望のカラーをチェックされてください)
ブラック
ダークネイビー
ハンターグリーン
セイルブルー
ライラック
スカイブルー
ピンク
ラズベリーピンク
グレー
バーガンディ
パールピンク
パールブルー
パールプラム

数 量

(ご希望の数量をチェックされてください)
1 2  

お名前

(漢字で入力してください)

電話番号

郵便番号

ご住所


(カタカナは全角で入力してください

E-mail

お取引
方法

ご希望の決済方法にチェックをされてください。
代引き   銀行振込 銀行振込の場合は、ご入金確認後の発送
とさせていただきます。
お忙しい方には、手数料が無料の代引きがお勧めです)

ネーム
入れ

刻印タイプについての詳細はをご覧ください

 刻印場所:(ご希望の刻印タイプをチェックされてください。)
    耳管部:800円(例:I.NAKATA やまだたろう等の12文字以内)

 刻印字体:

 刻 印 名:(ドットやスペースもお忘れなくご入力ください)
       

プレゼント
の有無

(有りの場合無料でラッピングいたします)

時間指定


備 考

贈答品等にご使用で、上記住所以外の場所へお届けする場合にご記入ください。

(当方が無料でラッピングしてお届けします。)

ご贈答先のご住所入力フォーム

先方様のお名前

(漢字で入力してください)

先方様の電話番号

先方様の郵便番号

先方様のご住所


(カタカナは全角で入力して下さい

ご伝言などありましたら、ご記入下さい。

備 考

 
 

 


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