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    マスターカーディオロジーの簡単申込フォーム  

「買い物カゴ」よりも大変シンプルな入力フォームです。お買い上げ金額は、税込み価格のみです。
下記のフォーマットにご記入のうえ、「注文します」ボタンを押して下さい。 

SSL グローバルサインのサイトシール

カゴシステム同様、このご注文フォームも SSL でセキュリティーを確保
いたしておりまして、プライバシー保護のため、暗号化通信を採用(導入)
しています。安心してご利用ください。

ご注文の前にお読み下さい。

  1. お支払金額は、決済方法によって異なりますのでご注意下さい。@銀行振込orA代金引換のいずれかを決められて、ご希望の商品にチェックを入れられてください。
  2. 必要事項をご記入の上、「注文します」ボタンを押して内容をお確かめ下さい。
  3. 間違いがなければ、「OK」ボタンを押してください。その時点ではじめて弊社にご注文データがまいります。
  4. カタカナは必ず全角でご入力下さい。また、英数字は半角でご入力下さい。
  5. ご注文を頂きますと、弊社より内容確認の電子メールをお送りいたします。
 

品番とカラー:(ご希望の商品をチェックされてください)
@銀行振込(先払い)お振込手数料はお客様負担となります。

ブラックエディション(黒色プレート):2161

(お支払い金額:税込み31,480円)

■スモークエディション(スモーク加工):2176

(お支払い金額:税込み31,480円)

ブラック:2160

(お支払い金額:税込み27,690円)

■バーガンディ:2163

(お支払い金額:税込み27,690円)

■ネイビーブルー:2164

(お支払い金額:税込み27,690円)

■ハンタ-グリ-ン:2165

(お支払い金額:税込み27,690円)

A代金引換(着払い)

ブラックエディション(黒色プレート):2161

(お支払い金額:税込み32,400円)

■スモークエディション(スモーク加工):2176

(お支払い金額:税込み32,400円)

ブラック:2160

(お支払い金額:税込み28,190円)

■バーガンディ:2163

(お支払い金額:税込み28,190円)

■ネイビーブルー:2164

(お支払い金額:税込み28,190円)

■ハンタ-グリ-ン:2165

(お支払い金額:税込み28,190円)

数 量(ご希望の数量をチェックされてください)
1 2  

お名前(漢字):

電話番号:

郵便番号:

ご住所:(カタカナは、全角で入力下さい。)

E-mail:(半角でご入力下さい。)

ネーム入れ:刻印タイプについての詳細はをご覧ください
 
スモーク・ブラックエディションの場合は、「チェストピース突起部」と「職人さん彫り」
   のみとなります。

・刻印場所:
(ご希望の刻印タイプをチェックされてください。)
耳管部:【期間限定無料 0円】(例:I.NAKATA等の12文字以内)
チェストピース突起部:【税込み 960円】(例:I.Nの2〜6文字以内)      
チェストピース突起部:【税込み 960円】(例:たろう や 太郎等、4文字以内)
職人さん彫り:【税込み 1,260円】(例:I.Nakagawa等の10〜12文字以内)
職人さん彫り:【税込み 1,260円】(例:山田 太郎等の5文字以内)

・刻印字体:

・刻 印 名:(大文字や小文字の区別、そしてドットやスペースもお忘れなくご入力ください)
        
 
プレゼントの有無 :(無料でラッピングいたします)
 
時間指定 :

備 考:

 
 

 


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